Formulario de Autorización

Yo, la/el abajo firmante, como propietario/a de la obra de arte/foto/logotipo/manuscrito adjunto o descrito a continuación (o representante autorizado de cualquier derecho reservado o marcas registradas asociadas con dicho material), por la presente se concede permiso para que Manuscritos Publishing reproduzca la obra/foto/logotipo/escritura, en la publicación del libro:

Título del libro: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Autor o Editor: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dirección postal: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ciudad: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Estado__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Código postal_____________

ISBN # del libro: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Permiso otorgado por:

Nombre (por favor, letra de molde): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Título:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Firma: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Para esta versión, adjunte una fotocopia de la obra de arte/foto/logotipo/escritura. De lo contrario, describa el material: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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