Formulario de Autorización
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Título del libro: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Autor o Editor: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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Ciudad: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estado__________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Código postal_____________
ISBN # del libro: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Permiso otorgado por:
Nombre (por favor, letra de molde): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Título:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Para esta versión, adjunte una fotocopia de la obra de arte/foto/logotipo/escritura. De lo contrario, describa el material: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tarjeta de crédito # _______________________________________________________________Código CVV ______________________________________Expiración_______________________________________
Número de libros pedidos _________ Instrucciones especiales__________________________________________________________________________________________________________________________
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